Gegevens over één jaar van wereldwijd register voor atriumfibrillatie (AF) tonen dat antitrombosemiddelen niet optimaal worden gebruikt ter voorkoming van beroertes

-- Presentaties van het GARFIELD-register op ESC CONGRESS 2013 geven uitkomstgegevens van praktische behandelingspatronen voor AF-populaties die risicogroepen vormen --

AMSTERDAM, 3 september 2013 /PRNewswire/ -- Uitkomstgegevens over één jaar van het eerste cohort van het Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD), een innovatief, onafhankelijk, academisch onderzoeksinitiatief, geven inzicht in het verhoogde beroerterisico onder subpopulaties van patiënten met atriumfibrillatie (AF). De bevindingen zijn deze week met acht abstracten gepresenteerd op het ESC Congress 2013 en tonen gezamenlijk aan dat anticoagulatietherapie – waarvan bekend is dat deze het risico op een beroerte in AF-patiënten aanzienlijk verlaagt – consistent onvoldoende wordt gebruikt voor deze risicogroep van AF-patiënten.

GARFIELD wordt geleid door een internationale stuurcommissie onder toezicht van het Thrombosis Research Institute (TRI) in Londen. Het is een internationale, observationele, multicentrale, prospectieve studie die gericht is op het begrijpen van de wereldwijde belasting veroorzaakt door AF, een veel voorkomende aandoening waarbij de twee bovenste kamers van het hart (de atria) trillen in plaats van ritmisch te slaan en die kan leiden tot levensbedreigende complicaties, inclusief een beroerte. Tot 2% van de populatie heeft AF.(1) Ondanks de beschikbaarheid van uiterst effectieve preventieve behandelingen vormt de AF-gerelateerde beroerte nog steeds een belangrijke en groeiende klinische en sociale belasting.

"Deze gegevens over één jaar van GARFIELD laten zien dat in de dagelijkse klinische praktijk niet altijd de op bewijs gebaseerde richtlijnen voor het voorkomen van beroertes worden gevolgd", aldus Professor The Lord Ajay Kakkar, Professor Chirurgie van het University College London en directeur van het TRI in Londen (Engeland). "Tezamen benadrukken deze nieuwe bevindingen nog eens wat is geobserveerd in klinische tests met betrekking tot het beroerterisico in AF-patiënten. Het onderzoek suggereert dat er mogelijkheden zijn om de uitkomsten voor patiënten te verbeteren middels een meer consistente toepassing van de beste praktijk en het gebruikmaken van de vele innovatieve therapieën ter voorkoming van beroerte in AF-patiënten met een hoog risico".

De gegevens die zijn gepresenteerd op het ESC Congress 2013, komen van de eerste van vijf GARFIELD-cohorten. Het eerste cohort omvat in totaal 10.614 patiënten met non-valvulaire AF en minstens één via onderzoek vastgestelde extra risicofactor voor een beroerte, gerekruteerd uit 540 willekeurig geselecteerde locaties in 19 landen. Van deze patiënten werden er 5.089 retrospectief gerekruteerd als een validatiecohort en werden er 5.525 prospectief gerekruteerd en zij vormen de studiepopulaties in deze abstracten. De ESC-richtlijnen voor de behandeling van atriumfibrillatie raden aan om alle patiënten met een hoog risico op een beroerte anticoagulatietherapie met vitamine K-antagonisten (VKA's) voor te schrijven, tenzij er een contra-indicatie is. Een hoog risico op een beroerte wordt gedefinieerd als een score >/=2 voor de CHA2DS2-VASc-risicoscore. Eerder gerapporteerde basisgegevens hebben laten zien dat in Cohort 1 82,6% van de patiënten CHA2DS2-VASc >/=2 had, maar dat niet meer dan 62% van deze patiënten een anticoagulatietherapie kreeg.

Gegevens van het stratificatieonderzoek naar het risico op een beroerte die zijn gepresenteerd op het ESC Congress 2013, waren beschikbaar voor 5.523 patiënten die prospectief zijn ingeschreven tussen december 2009 en oktober 2011. 

De gegevens over één jaar – die voorlopig zijn en met de nodige voorzichtigheid dienen te worden geïnterpreteerd – waren opgenomen in één mondelinge presentatie en zeven abstracten in postervorm. De mondelinge presentatie was onderdeel van State of the Art: Acute coronary syndromes - current guidelines and future prospects (Acute coronaire syndromen – huidige richtlijnen en vooruitzichten voor de toekomst), een sessie waarin de vier hoogst gewaardeerde abstracten over dit onderwerp onder de aandacht werden gebracht. 

Hoogtepunten van de gegevens, die zijn gecorrigeerd voor relevante complicerende factoren, zijn onder meer:

Mondelinge presentatie

• Aanzienlijk lager gebruik van VKA's onder AF-patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) vergeleken met patiënten zonder ACS (48,9% vs. 51,7%, respectievelijk), ondanks een vergelijkbaar risico op overlijden door welke oorzaak dan ook, beroerte/systemische embolie (SE), ernstige bloeding en terugkerend ACS na 1 jaar
  • 10,1% (n=559) van de patiënten had een historie van ACS, en daarvan had 44,0% (n=246) een historie van stentbehandeling

Posterpresentaties

• Hoger risicoprofiel en meer frequent gebruik van antitrombosetherapie onder AF-patiënten die eerder een beroerte of een TIA (Transient Ischaemic Attack) hebben gehad 
  • AF-patiënten met een eerdere beroerte/TIA hadden een 44% groter risico op overlijden (HR* 1,44, p=0,037) en een meer dan twee keer zo grote kans op een beroerte/SE (HR 2,27, p=0,004) binnen het eerste jaar na de diagnose dan patiënten die nog geen beroerte/TIA hadden gehad
  • Meer AF-patiënten met een eerdere beroerte/TIA kregen VKA's (58,1% vs. 50,5% voor patiënten zonder eerdere beroerte/TIA), hoewel deze anticoagulantia duidelijk onvoldoende werden toegepast in beide groepen
• Lager risico op overlijden voor AF-patiënten die werden behandeld met ritmecontrole (het gebruik van medicatie om het normale hartritme te herstellen) vs. frequentiecontrole (het gebruik van medicatie om de hartslag te verlagen tot een meer normaal niveau)
  • Onder de bestudeerde patiënten werd voor 38,1% (n=2.107) ritmecontrole toegepast en voor 49,8% (n=2.754) frequentiecontrole
  • AF-patiënten met ritmecontrole hadden een 28% lager risico op overlijden (HR 0,72, p=0,041) vergeleken met patiënten voor wie frequentiecontrole werd toegepast
  • Patiënten met ritmecontrole waren jonger en hadden een lagere score voor het risico op een beroerte
  • De twee groepen verschilden in vele opzichten, dus er kan sprake zijn van andere complicerende variabelen die gevolgen hebben voor de bevinding
• Hoger algeheel risicoprofiel voor AF-patiënten met coronaire hartziekte (CHZ)
  • 19,3% (n=1.066) van de patiënten in de studie hadden CHZ – deze patiënten waren ouder, in grotere mate mannelijk en werden in grotere mate behandeld met VKA's in combinatie met trombocytenaggregatieremmers dan patiënten zonder CHZ
  • AF-patiënten met CHZ hadden een meer dan twee keer zo groot risico op ACS dan patiënten zonder CHZ (HR 2,49, p=0,016) maar een vergelijkbaar risico op overlijden, beroerte/SE en ernstige bloedingen
• Lagere mate van VKA-gebruik in patiënten met paroxismale AF vs. permanente AF ondanks een vergelijkbaar niveau van risico op een beroerte en systemische embolie
  • 24,4% (n=1.348) van de patiënten in de studie had paroxismale AF vs. 14,2% (n=785) met permanente AF
  • VKA's, alleen of in combinatie met trombocytenaggregatieremmers, werden gebruikt voor 39,1% van de paroxismale AF-patiënten en 61,0% van de permanente AF-patiënten
  • Risico op overlijden was 38% lager voor patiënten met paroxismale AF vs. permanente AF (HR 0,62, p=0,057)
  • Risico op beroerte/systemische embolie was vergelijkbaar voor beide groepen patiënten (HR=1,18, p=0,72)
• Lager risico op beroerte en minder frequent gebruik van anticoagulantia in voor het eerst gediagnosticeerde AF-patiënten uit Azië vs. Europa
  • 28,7% (n=1.587) van de patiënten kwam uit Azië en 58,6% (n=3.237) kwam uit Europa
  • Gemiddeld waren de patiënten uit Azië in grotere mate mannelijk en jonger, en hadden ze een lagere body-mass index en minder comorbiditeiten dan patiënten uit Europa
  • Ongeacht het risiconiveau was het VKA-gebruik aanzienlijk hoger in Europa (61,4%) vs. Azië (35,8%), waarmee de substantiële verschillen in het gebruik van beschikbare therapieën ter voorkoming van beroertes nog eens worden benadrukt  
• Minder frequent gebruik van VKA's onder patiënten met nieuwe vs. permanente AF, hoewel de kans op overlijden en beroerte voor de twee groepen vergelijkbaar is
  • 44,8% (n=2.477) van de patiënten had nieuwe AF vs. 14,2% (n=785) met permanente AF 
  • Gebruik van VKA's, alleen of in combinatie met trombocytenaggregatieremmers, was minder onder patiënten met nieuwe AF (52,1%) vs. permanente AF (61,0%)
  • Risico op beroerte/systemische embolie was 47% groter voor patiënten met permanente vs. nieuwe AF, hoewel dit verschil statistisch niet significant was (HR 1,47, p=0,36)
  • Nieuwe AF-patiënten waren iets jonger
• Onvoldoende toepassing van anticoagulantia onder een aanzienlijk deel van de AF-patiënten die worden behandeld met DC-cardioversie – een techniek waarmee het normale sinusritme van het hart wordt hersteld – ondanks richtlijnen waarin die worden aangeraden ter voorkoming van beroertes
  • Weinig patiënten – 11,1% (n=614) van de patiënten – in het register ondergingen DC-cardioversie binnen vier maanden na de diagnose, ook al werd AF voor het eerst gediagnosticeerd
  • Patiënten die DC-cardioversie ondergingen, kregen vaker VKA-therapie dan patiënten die de procedure niet ondergingen. 6,9% van de patiënten behandeld met DC-cardioversie kregen echter geen antitrombosetherapie en 12,5% kreeg alleen trombocytenaggregatieremmers
  • De uitkomsten wat betreft overlijden door welke oorzaak dan ook, beroerte/SE of ernstige bloeding na 1 jaar waren niet verschillend voor de groepen

Over GARFIELD
Het GARFIELD-register is een observationele, multicentrale, internationale prospectieve studie onder mannen en vrouwen bij wie voor het eerst AF is gediagnosticeerd en die één of meer extra risicofactoren voor een beroerte hebben. Volgens het plan volgt de studie op prospectieve wijze 50.000 voor het eerst gediagnosticeerde AF-patiënten uit minstens 1.000 centra in 50 landen in Amerika, Oost- en West-Europa, Azië, Afrika en Australië.

GARFIELD is het grootste prospectieve register van patiënten met AF die risico lopen op een beroerte. Het doel is de dagelijkse belasting van deze ziekte te beschrijven en inzicht te geven in de gevolgen van complicaties in de vorm van trombo-embolie en bloedingen die worden geconstateerd in deze patiëntenpopulatie. Het zal leiden tot een beter begrip van behandelingspatronen voor trombose en potentiële mogelijkheden voor het verbeteren van de zorg en de klinische uitkomsten onder een representatieve en diverse groep van patiënten en onderscheiden populaties. Dit kan artsen en gezondheidszorgsystemen helpen om op de juiste manier innovatie over te nemen en zo de beste resultaten te waarborgen voor patiënten en populaties.  

Het register is gestart in december 2009. Vier kritische ontwerpelementen van het GARFIELD-protocol waarborgen een brede en representatieve omschrijving van AF:

• Vijf sequentiële cohorten van prospectieve, voor het eerst gediagnosticeerde patiënten, waarmee vergelijkingen van afzonderlijke tijdsperioden mogelijk worden gemaakt en de evolutie van behandelingen en uitkomsten wordt beschreven.
• Onderzoekslocaties die willekeurig worden geselecteerd uit zorgvuldig aangewezen nationale instellingen voor AF-zorg, waarmee wordt gewaarborgd dat de deelnemende patiëntenpopulatie representatief is.
• Deelname van opeenvolgende in aanmerking komende patiënten, ongeacht de toegepaste therapie om potentiële vooroordelen bij de selectie te vermijden.
• Gegevens van de nazorg worden minimaal 2 en maximaal 8 jaar na de diagnose vastgelegd, om een alomvattende database op te zetten van behandelingsbesluiten en uitkomsten in de alledaagse klinische praktijk.

Deelnemende patiënten zijn binnen de laatste zes weken gediagnosticeerd met non-valvulaire AF en hebben minstens één extra risicofactor voor een beroerte, en zijn als zodanig kandidaten voor therapie met anticoagulantia ter voorkoming van bloedstollingen die leiden tot een beroerte. Het wordt aan het klinische oordeel van de onderzoeker overgelaten om de risicofactor(en) van patiënten voor een beroerte te identificeren. Patiënten kunnen deelnemen, ongeacht of zij therapie met anticoagulantia krijgen, zodat huidige en toekomstige behandelingsstrategieën en -mislukkingen en de relatie met de risicoprofielen en comorbiditeiten van de patiënten goed kunnen worden geïnterpreteerd.

Er worden gegevens verzameld over een uitgebreide periode van nazorg van maximaal 8 jaar en de volgende uitkomsten zullen daarvan deel uitmaken: trombo-embolische beroerte; TIA ("mini-beroertes"); MI/ACS; bloedstollingen die gevolgen hebben voor andere delen van het lichaam; bloedingen; therapietrouw; mate van discontinuering; medische consultaties en ziekenhuisopnames; behoefte aan urgente en electieve ingrepen; cardiovasculaire morbiditeit en overlijden door welke oorzaak dan ook.

Onder patiënten die worden behandeld met vitamine K-antagonisten, omvatten de uitkomstgegevens tevens de frequentie en timing van de controles die vereist zijn om een veilig en therapeutisch effectief niveau van anticoagulatie te waarborgen en de ingrepen die nodig zijn om complicaties als gevolg van de anticoagulatietherapie te beheersen.

Het GARFIELD-register wordt mogelijk gemaakt door een onbeperkte onderzoekssubsidie van Bayer Pharma AG.

De belasting van AF
Tot 2% van de wereldbevolking heeft AF. Meer dan 6 miljoen Europeanen lijden aan deze ritmestoornis en volgens schattingen zal de verspreiding minstens verdubbeld zijn in 2050, omdat de bevolking ouder wordt. Ongeveer 4,5 miljoen mensen in de Europese Unie en 2,6 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben AF en schattingen geven aan dat in 2014 meer dan 12 miljoen mensen in de regio Azië-Stille Oceaan AF zullen hebben.(1,2,3,4) AF leidt tot een 5 keer zo groot risico op een beroerte en één op de vijf van alle beroertes kan worden toegeschreven aan deze ritmestoornis. Ischemische beroertes in combinatie met AF zijn vaak fataal en die patiënten die het wel overleven, krijgen vaker te maken met een ernstigere lichamelijke handicap en hebben een grotere kans op herhaling dan patiënten die een beroerte krijgen vanwege een andere oorzaak. Het gevolg is dat het risico op overlijden aan AF-gerelateerde beroertes twee keer zo groot is en dat de kosten van de zorg toenemen met 50%.(5) De aandoening doet zich voor wanneer delen van de atria ongecoördineerde elektrische signalen uitzenden die ertoe leiden dat de hartkamers te snel en onregelmatig pompen, waardoor het bloed niet volledig uit het hart gepompt kan worden.(6) Als gevolg daarvan kunnen er stollingen in het bloed optreden, wat kan leiden tot trombose, de belangrijkste doodsoorzaak in zowel de ontwikkelde als de zich ontwikkelende wereld.

Als een bloedstolling het linkeratrium verlaat, kan die potentieel vast komen te zitten in een slagader in andere delen van het lichaam, met name in de hersenen. Een bloedstolling in een slagader in de hersenen leidt tot een beroerte. Tweeënnegentig procent van de fatale beroertes worden veroorzaakt door trombose.(7) Mensen met AF lopen ook een hoog risico op een hartverlamming, chronische moeheid en andere problemen met het hartritme.(8,9) Beroertes vormen wereldwijd ook een belangrijke oorzaak van langdurige invaliditeit – elk jaar raken 5 miljoen patiënten definitief invalide.(10)

Over het Thrombosis Research Institute (TRI)
TRI is een liefdadige stichting en multidisciplinair onderzoeksinstituut dat zich heeft toegelegd op het onderzoek van trombose en gerelateerde aandoeningen. Het is de missie van TRI om te zorgen voor excellentie in onderzoek naar en onderwijs in trombose, om nieuwe strategieën te ontwikkelen voor het voorkomen en behandelen van trombose en om op die manier de kwaliteit van de zorg te verhogen, klinische uitkomsten te verbeteren en de kosten van de gezondheidszorg te verminderen. TRI is onderdeel van het University College London Partners Academic Health Science System.

Bezoek voor meer informatie http://www.tri-london.ac.uk/garfield.  

*  HR = Hazard Ratio, een maatstaf die aangeeft hoe vaak een gebeurtenis (b.v. overlijden) zich voordoet in één groep vs. een andere groep

(1) Jamil-Copley S, Kanagaratnam P.  Stroke in atrial fibrillation-hope on the horizon? (Beroerte in atriumfibrillatie-licht aan het einde van de tunnel?) J R SOC INTERFACE. 16/8/13. Beschikbaar op: http://rsif.royalsocietypublishing.org/content/7/Suppl_6/S765.full   (2) The Lancet Neurology. Stroke prevention: getting to the heart of the matter (Beroertes voorkomen: de kern van de zaak). 16/8/13. Beschikbaar op: http://www.atrialfibrillation.org.uk/files/file/Articles_Medical/Lancet%20Neurology-%20getting%20to%20the%20heart%20of%20the%20matter.pdf  
(3) Thrombosis Advisor. Thrombosis Facts (Feiten over trombose). 16/8/13.   
(4) Chinese Medical Journal 2004; 117 (12): 1763-176. Beschikbaar op: http://dronedarone-atrial-fibrillation-pressoffice.com/sites/default/files/event-document/af_in_the_asia-pacific_region.pdf  
(5) European Society of Cardiology. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation (Richtlijnen voor het behandelen van atriumfibrillatie). 16/8/13. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2010/09/25/eurheartj.ehq278.full   
(6) National Heart Lung and Blood Institute. What is Atrial Fibrillation (Wat is atriumfibrillatie). 16/8/13. Beschikbaar op: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html  
(7) Thrombosis Research Institute. About Thrombosis (Over trombose). 8/16/13. Beschikbaar op: http://www.tri-london.ac.uk/about.asp  
(8) Rockson SG, Albers GW. Comparing the guidelines: anticoagulation therapy to optimize stroke prevention in patients with atrial fibrillation (Vergelijking van de richtlijnen: anticoagulatietherapie om beroertes in patiënten met atriumfibrillatie zo goed mogelijk te voorkomen). J Am Coll Cardiol 2004; 43(6):929-35. 
(9) American Heart Association. Why is AF a problem? (Waarom is AF een probleem?). 16/8/13. Beschikbaar op: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/AboutArrhythmia/Why-is-AF-a-Problem_UCM_423776_Article.jsp. 
(10) World Heart Foundation. The Global Burden of Stroke (De wereldwijde belasting van beroertes). 16/8/13. Beschikbaar op: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/stroke/