Avanços em Ceratocone: quebra de Paradigmas, mas com Paradoxos
Prof. Dr. Renato Ambrósio Jr. - CRM 52.62.107-2
Professor Adjunto de Oftalmologia da Univ. Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
Co-Editor do International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases
RIO DE JANEIRO, 20 de agosto de 2018 /PRNewswire/ -- A cirurgia refrativa determinou uma inexorável evolução da Oftalmologia, o que trouxe benefícios para diversas doenças. Destaca-se o Ceratocone, que é apontado como uma nova sub (ou super) especialidade. Por exemplo, temos uma nova revista, o International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases que acaba de laçar um novo exemplar (www.ijkecd.com). No último exemplar que foi publicado esta semana, incluímos um editorial sobre nossa campanha Violet June - campanha de conscientização do ceratocone e um artigo de revisão sobre os paradoxos, paradigmas e controvérsias relacionados com diagnóstico e tratamento de ceratocone.
Os avanços em diagnóstico permitem que este seja mais precoce, ou seja em fases iniciais (subclínicas) da doença, antes mesmo do paciente apresentar queixas ou perda da visão. O diagnóstico mais preciso é possível em função do desenvolvimento de técnicas avançadas de imagem da córnea incluindo a topografia de Plácido, a tomografia com Scheimpflug, a tomografia de coerência óptica (OCT) e o estudo biomecânico da córnea, bem como a aberrometria ocular (ou análise do wavefront). Antecipamos que esta evolução estará cada vez mais relacionada com o uso racional de técnicas de inteligência artificial para auxiliar na decisão clínica. Por exemplo, em um trabalho em colaboração com o Instituto Humanitas (Milão, Itália) e a Universidade Estadual de Ohio (Columbus, EUA), foi desenvolvido o ARV (Ambrósio, Roberts & Vinciguerra) Display que integra os dados dos exames de tomografia e biomecânica da córnea para aumentar a acurácia do diagnóstico (Figura 1).1 Adicionalmente, o conceito de medicina personalizada, com uma expansão das aplicações da genética e da biologia molecular para individualizar o tratamento para cada paciente, se apresenta em um horizonte relativamente próximo.
O ceratocone é uma doença na qual a córnea apresenta uma instabilidade estrutural ou biomecânica, o que leva à protusão (Figura 2). Isso faz com que a córnea tenha mais astigmatismo e irregularidades, geralmente associadas a miopia. A doença já foi considerada relativamente rara, acometendo 1 a cada 2.000 pessoas. Mas, estudos recentes apontam que a incidência pode chegar até 1% a 5% em algumas populações. Apesar de não termos dados concretos sobre a incidência de ceratocone no Brasil, estima-se um caso a cada 250 pessoas. Porém, isso precisa ser mais bem estudado. De qualquer forma, a doença tem início na idade pré-escolar e os sintomas geralmente se iniciam na adolescência.
Ao se avaliar um paciente com ceratocone, devemos entender a gravidade da doença, bem como avaliar se está havendo progressão. Neste sentido, os exames complementares são fundamentais para confirmar o diagnóstico, estadiar a doença e acompanhar o paciente. Clinicamente, o histórico de estabilidade do grau refracional e se o paciente tem notado piora subjetiva da visão são dados relevantes. Entretanto, deve-se considerar que a progressão da miopia também pode ocorrer, principalmente nos pacientes na segunda década de vida, devido ao crescimento do olho, o que pode ser monitorado com medida do comprimento axial. De forma geral, é importante destacar que os exames complementares permitem diagnóstico mais precoce e um acompanhamento mais detalhado, o que pode aumenta a segurança das decisões sobre o tratamento.
Até a década de 90, o transplante de córnea era a única opção cirúrgica eficaz para reabilitação visual em casos de ceratocone que não tivessem boa visão com óculos e não tolerassem as lentes de contato especiais. Este paradigma foi quebrado considerando-se o advento de novas cirurgias como o implante de segmento de anel na córnea, o crosslinking e as ablações terapêuticas personalizadas. Adicionalmente, enquanto a cirurgia era reservada para reabilitação visual, o advento do crosslinking abriu uma nova frente de tratamento que é a estabilização da ectasia.
Quando se quebra um paradigma, a tendência é que foi reestruturado um novo conceito, um novo conhecimento, por uma nova tecnologia. Portanto, enquanto esse movimento trouxe mais opções cirúrgicas, estas precisam ser muito bem consideradas e entendidas tanto pelos especialistas para a indicação correta, como pelos pacientes e seus familiares para poderem tomar decisões conscientes.
Paradoxalmente, devemos colocar que a cirurgia no ceratocone deve ser feita imediatamente (ou tão logo possível) se realmente indicada, mas não deve ser feita se não houver indicação terapêutica. De fato, a indicação terapêutica de cirurgia para o ceratocone ocorre se há dificuldade visual apesar dos óculos ou lentes de contato, bem como se há progressão da ectasia. A abordagem refrativa pode ser considerada em casos especiais, com o objetivo de reduzir dependência de correção por óculos e lentes de contato. Entretanto, as diferenças entre cirurgia terapêutica e refrativa devem ser consideradas.2 Recomendamos abordagem individualizada com base no quadro clínico e as necessidades de cada paciente para determinar se devemos indicar cirurgia com a consciência dos porquês de operar, bem como determinar qual procedimento e fazer seu planejamento.
Considerando a necessidade de difundir informações sobre ceratocone para a população, foi lançado em junho deste ano, a campanha Violet June - campanha de conscientização do ceratocone, que tem como ideia principal: Não coçar os olhos, pois o ato de coçar prejudica a visão (Figura 3). Esta campanha conta com apoiadores como Zeiss, Hemisfério Óptico, Allergan, Genom e Mediphacos, além das instituições científicas CBO, SBO, SBAO e BRASCRS. Todas as empresas e instituições sabem do tamanho da importância da educação ao paciente.
Em breve, lançaremos o livro: Tenho Ceratocone, E Agora? - um livro informativo e lúdico para a educação ao paciente com ceratocone. Será um livro para todas as idades. Sabemos que a falta de informações, ou mesmo um entendimento equivocado sobre a doença pode agravar ou até ser mais prejudicial para o paciente e toda a sociedade do que a própria doença em si. Com isso, este projeto tem a ambição de trazer as informações corretas, adequadas e entendíveis para o paciente com ceratocone, bem como seus familiares. O projeto vai até dia 11 de novembro, quando é celebrado o dia internacional do ceratocone.
Link do artigo: http://beta.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=14214&Type=FREE&TYP=TOP&IID=1108&Value=26&isPDF=YES
Referências
1. Ambrósio R, Jr., Lopes BT, Faria-Correia F, et al. Integration of Scheimpflug-Based Corneal Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. J Refract Surg 2017;33:434-43.
2. Ambrósio Jr. R. Cirurgia refrativa terapêutica: por que diferenciar? Revista Brasileira de Oftalmologia 2013;72:85-6.
Figura 1. Display Integrado da Tomografia com Biomecânica de Córnea em paciente com ceratocone subclínico (forma leve ainda assintomática).
Figura 2. Desenho esquemático de córnea normal e com ectasia (afinamento e protrusão)
Figura 3. Campanha June Violet
Contato: 55 21. 2274-5694
(Foto 1: http://www2.prnewswire.com.br/imgs/pub/2018-08-20/original/4428.jpg)
(Foto 2: http://www2.prnewswire.com.br/imgs/pub/2018-08-20/original/4429.jpg)
(Foto 3: http://www2.prnewswire.com.br/imgs/pub/2018-08-20/original/4430.png)
FONTE Prof. Dr. Renato Ambrósio Jr.
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